損保 資料請求フォーム

  • ・必要事項をご入力後、送信してください。折り返し各保険の資料を郵送させていただきます。
  • ※ご提供いただいたお客さまの情報に基づき、保険取扱代理店 株式会社JALUX保険サービスまたは引受保険会社よりご希望商品の資料をお送りするとともに、他の保険商品のご案内等をさせていただく場合がございますので、あらかじめご了承ください。

ご希望の保険をお選びください（複数選択可）

ゴルファー保険（CLUB-Aカード／普通カード会員向け）
オプション・ゴルファー保険（JALダイナースカード／CLUB-Aゴールドカード／プラチナ会員向け）
お出かけ先でも安心フルガード保険（フルガード保険特約付帯普通傷害保険・家族傷害保険）

氏名【必須】

漢字（全角文字）※漢字氏名が10文字以上の場合は、名前をイニシャルでご入力ください。

姓　[例]大空

名　[例]旅人

フリガナ（全角カタカナ）

姓　[例]オオゾラ

名　[例]タビト

お得意様番号【必須】

半角数字（7桁または9桁）　[例]1234567

生年月日【必須】

半角数字 ※ご本人様確認のためご入力ください　［例］1970 02 15


年 月 日

職種※「お出かけ先でも安心フルガード保険」をご希望の方のみお答えください。

全角文字［例］事務職

送付先について以下の内容をご入力ください
送付先 ご自宅 勤務先
住所 〒－ （半角英数　7桁　例：123-4567）
郵便番号を入力後「住所変換」をクリックしてください。
郵便番号に対応した住所が自動的に入力されます。


全角文字（60文字以内）　※番地・部屋番号は必ずご入力ください。
（ただし、アパート・マンション名は入力文字数を超える場合、省略可です）
市区町村郡
番地
マンション・アパート名

電話番号（半角数字　例：03-1234-5678）
－－
会社名 漢字（全角23文字以内）
例：株式会社JALカード
部署名 漢字（全角20文字以内）
例：広報部 PR推進室